Técnicas y terapias de las disartrias

TERAPIA DE LA DEGLUCIÓN: La disfagia desgraciadamente acompaña en muchas ocasiones a la patología que nos ocupa, ya sea en niños con parálisis cerebral u otras causas o en adultos que cursan sobre todo con paresias o con incoordinación neuromuscular, lo que limita la calidad de vida y puede llevar al paciente a la muerte por desnutrición o por broncoaspiración. La terapia depende de la colaboración de foniatras, fisiatras, cirujanos, otorrinos, dietistas, psicólogos, familiares y del propio paciente.

A grandes rasgos podemos decir que si se estimula los labios, la lengua y la faringe se está contribuyendo a la fase oral y faríngea de la deglución debido a que se aumenta la motilidad de esa zona y se mejora el fisiologísmo alterado. Las conocidas técnicas de mímica facial, abuchar las mejillas, extender y proyectar los labios, de contractura velar y faríngea, los movimientos linguales y los ejercicios articulatorios son válidos para este fin.

Las técnicas masticatorias son de gran utilidad para los órganos que participan tanto en la deglución, en la articulación y en la emisión vocal porque envuelven todo un conjunto de movimientos coordinados de músculos relacionados entre sí y que son los responsables de estas tres actividades biológicas que se afectan casi por igual en muchos pacientes. Estos ejercicios y otros contribuyen también a disminuir el babeo característico en estos casos por paresia y falta de control de labios, mejillas y lengua y por la propia dificultad deglutoria. La adecuación de la dieta, el uso de la cuchara y el vaso y el mantenimiento de una postura corporal adecuada complementan esta terapia.

POSTURA CORPORAL: Una buena postura corporal es importante para la adecuada emisión de los sonidos, una buena respiración para los efectos del habla y la voz, un eficiente desarrollo articulatorio y una mejor deglución. Estas técnicas incluidas en el llamado tratamiento neuroevolutivo desarrollado por Bobath tienen como meta la facilitación del tono postural normal. En los niños espásticos reducen el tono y en los flácidos tienden a normalizarlos, además de crear patrones de movimientos adecuados. Remitimos al lector al capítulo correspondiente de esta obra.

TERAPIA REHABILITATORIA ORAL: El éxito de la terapia depende del conjunto de síntomas y signos neurológicos, musculares, respiratorios del habla, la voz, el estado físico y psíquico en general, de la cooperación del paciente y de su entorno familiar y social, del nivel de aspiraciones, de su edad, de su inteligencia, de sus posibilidades de asistir a la terapia con regularidad y por supuesto, del interés y la preparación del terapeuta.

Los movimientos enlentecidos, limitados, rígidos e imprecisos de los órganos fonoarticulatorios, propios de la disfunción neuromuscular deben tratarse, al igual que la insuficiencia y la mala coordinación fonorespiratoria. La idea es que cada técnica vaya acompañada de sonido vocal. Como ya dijimos, no olvidar la postura corporal y el tratamiento de otros movimientos y funciones biológicos tan importantes como la masticación y la deglución. Utilizar cuando sea posible, la retroalimentación táctil, visual, auditiva, cinestésica y propioceptiva (posición y estado de diferentes órganos) Hay que recordar que la terapia es dinámica y que una técnica funcional puede servir para más de un problema y que una técnica que sea efectiva en un paciente, a lo mejor no lo es con otro que tenga el mismo problema. Habrá entonces que encontrar la más conveniente para esta nueva situación.

TERAPIA PARA LA ARTICULACIÓN: Los problemas de pronunciación están presentes en mayor o menor grado en la inmensa mayoría de los pacientes con espasticidad, flacidez, incoordinación muscular o trastornos del movimiento. Debe observarse una lógica en la secuencia de indicaciones de las diferentes técnicas, en dependencia de la alteración cuantitativa y cualitativa que tenga el enfermo. No es lo mismo la dificultad que va a exhibir un paciente anártrico, con quién es necesaria comenzar quizás con ejercicios prearticulatorios y con la creación de cada fonema, que el paciente con restos disártricos con quién se podrá comenzar con ejercicios de sobrearticulación en oraciones y conversación. Las siguientes técnicas, bien manejadas por el especialista tienen efectos positivos sobre la articulación .

Ejercicios prearticulatorios: Técnicas de fortalecimiento y de coordinación de mejillas, labios, lengua y velo (inflar mejillas, pasar el aire de una a la otra, atrapar aire entre dientes y labios, movimientos de extensión, proyección, lateralización y rotación de los labios, exteriorizar e introducir la lengua, moverla en las 4 direcciones, tocar con la lengua el paladar duro, los carrillos, las regiones internas y externas de los labios, empujar con ella los dientes con la boca cerrada, tocar ambas mejillas con la lengua, sacarla y dejarla quieta por unos segundos fuera de la boca, degustar, deglutir, hacer chasquidos con la garganta, soplar. Mímica facial (imitar el lanzamiento de un beso, un silbido, fruncir la frente, cerrar y abrir fuertemente los ojos, la boca, hacer muecas, subir las cejas.

Extenso proyección bilateral funcional sonora, masticación sonora amplia, sinquinesia maxilo-bucal.

Ejercicios articulatorios: Creación del esqueleto fonemático de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibración bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc, en dependencia de los fonemas que haya que crear y continuar con los pasos establecidos hasta la automatización del fonema), funcionalismos fonemáticos, habla silabeada, técnicas de sobrearticulación en palabras, frases, oraciones y conversación, cuchicheo extenso e intenso, sincronización entre la escritura y el habla, lectura fraseológica. Habla con lentitud exagerada. Técnicas instrumentales para controlar los movimientos involuntarios en atetosis, corea, distonía que interfieren en la ejecución de los movimientos finos para hablar.

TERAPIA PARA LA RESPIRACIÓN: Es un acápite particularmente tomado en una buena parte de pacientes con trastornos de flacidez, problemas extrapiramidales, espásticos y de coordinación. A veces se trata de capacidad vital disminuida por insuficiente actividad de los músculos inspiratorios, otros por rigidez, posturas distónicas, falta de coordinación de músculos agonistas y antagonistas, de emisión y espiración, de movimientos torácicos y abdominales, pobre cierre glótico. Es necesario dilucidar este problema primero ya que de ello depende si se aplica o no de entrada la terapia respiratoria y el pronóstico resolutivo del síntoma y del trastorno vocal o de fluidez que genere. El paciente con parálisis pseudobulbar, el que padece de enfermedad de Wilson, el parkinsoniano y el niño con PCI en los que la inspiración es poco profunda y la espiración es en sacudida por no distensión diafragmática progresiva son los que más se benefician con esta terapia. Entre las técnicas habrá que escoger las más sencillas gimnasia respiratoria (toma del aire nasal y expulsión, cierre y lenta por la boca. Toma de aire acompañada de movimientos de expansión torazo-abdominal. Toma de aire con control espiratorio abdominal, etc). Relajar abdomen en inspiración y contraer durante la espiración. Espiración con sonido neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser cada vez más largo. Espiración con pequeñas frases, agregándole cada vez una palabra hasta hacerla bien prolongada. Contar la mayor cantidad de números con una espiración o decir la mayor cantidad de palabras, o dar la mayor cantidad de pasos. Staccato continuado con una sola espiración o coincidiendo con cada soplo espiratorio. Acostado, el abdomen sube durante la inspiración y baja durante la espiración.

TERAPIA FONATORIA: Los diferentes atributos de la voz se toman en los disartricos en dependencia de la toma respiratoria, la toma velar, la toma laríngea y el componente emocional y psicológico que la acompañe. Así la intensidad, el tono vocal, el timbre, la prosodia y la resonancia están tomados en mayor o menor cuantía en las patologías que dan paresias y parálisis, en las que producen ataxia, espasticidad y movimientos sin control.

TÉCNICAS PARA LA RESONANCIA NASAL AUMENTADA: Funcionalismos, P, K, S. Soplos de jadeos solos o combinados, s-t (ssssst), denasalización a partir de la J y la S, staccato con K y P, sinquinesia físico vocal (empuje), modificación de la posición de la lengua, cuchicheo intenso y extenso,

sobrearticulación, aumento de la intensidad, disminución del tono, mayor apertura oral. Retroalimentación auditiva. Prótesis elevadora del velo que mantiene el paladar blando en posición alta y facilita la aproximación de las paredes faríngeas. Colgajo faringe-velar (faringoplastia).

TÉCNICAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD VOCAL Y MEJORAR EL TIMBRE PARÉTICO: Ejercicios respiratorios, técnicas de empuje, conteo numérico con apoyo abdominal, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal, emisión con ruido competitivo y con encubrimiento aprovechando el efecto combad. Sobrearticulación, aumento de tono, toser, aclarar la garganta, mayor apertura oral, staccato.

TÉCNICAS PARA DISMINUIR LA INTENSIDAD VOCAL: Masticación Sonora Normal, susurro, técnica relajatorias locales o generales, bostezo-suspiro, bajar el tono, contraste de intensidades, sinquinesia maxilo-vocal.

TÉCNICAS PARA MEJORAR EL TIMBRE ESPÁSTICO: Relajación general, ejercicios relajatorios de tracto Buco-faringo-laríngeo (Masticación Sonora Natural Masticación Sonora Verbal, sinquinesia maxilovocal, emisión con inclinación de la cabeza, con rotación de la cabeza, técnica espiratoria de la disfonía, técnica de bostezo-suspiro, relajación de la musculatura de labios, lengua y mejilla durante la emisión de sonidos, palabras, frases, oraciones y conversación, susurro, terapia de canto.

TÉCNICAS PARA MEJORAR LA PROSODIA: Para la monotonía: terapia de canto, conversación mediante canto, variar patrones altos, bajos y finos de tono, intensidad, acentuación o duración. Imitar patrones de entonación del terapeuta, imitar tonos. Repetición de oraciones marcando entonación, oraciones interrogativas, y afirmativas, contraste entre ellas, asociaciones contrastadas (es fuerte, ¿verdad?). Repetición de oraciones marcando elementos de enlace, variando intensidades. Interjecciones (¡ah!; ¡Qué!, ¡Como!, ¡una!, etc. Staccato con cambio de intensidades y de tono. Para la disentonía (biacentuación, entonación exagerada): emisión de sonido neutro monótono, habla monótona, técnicas relajatorias. Imitación de patrones  de entonación, Masticación Sonora Natural, Masticación Sonora Verbal, sinquinesia maxilo-vocal, cuchicheo y retroalimentación auditiva.

TÉCNICAS PARA LA FLUIDEZ: Técnicas respiratorias, técnicas de ritmo y entonacionales, Masticación Sonora Natural, Masticación Sonora Verbal, técnica espiratoria de la tartamudez, técnicas relajatorias, terapia de canto, staccato.