DISARTRIA, ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Al hablar realizamos movimientos muy rápidos con los labios, lengua, mandíbula, velo del paladar, laringe, músculos intercostales y el diafragma. Para obtener un habla inteligible los movimientos de los músculos y las articulaciones deben ir en la dirección correcta y ejecutarse con la fuerza necesaria y la precisión oportuna. Nuestro cerebro es el responsable de que estos movimientos complejos sean programados y llevados a cabo de forma coordinada.
Cuando una persona sufre una lesión cerebral, bien por un traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular o bien por una enfermedad neurodegenerativa, congénita o tumor, los órganos empleados para hablar sufren alteraciones en el tono, fuerza, simetría, sensibilidad y velocidad de los movimientos provocando dificultades en la respiración, la fonación, articulación, la resonancia y la entonación.
Estas dificultades en la articulación comprenden diferentes características dependiendo del lugar de la lesión siendo las más frecuentes:

- Incoordinación fonorespiratoria.
- Voz áspera/soplada/nasalizada/entrecortada..

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- Intensidad de voz disminuida/elevada/fluctuaciones
- Pérdida de precisión articulatoria
- Ritmo de habla lento/acelerado
- Debilidad y escasa movilidad de lengua, labios, mandíbula, velo del paladar...
- Falta de control de la saliva (sialorrea)
- Alteración en la entonación
- Dificultad al masticar y tragar

La disartria debe ser abordada desde distintas perspectivas; paciente, familia y logopeda deben implicarse de forma activa para perseguir el mismo objetivo: lograr una comunicación lo más efectiva posible.

En este video se muestra cómo se debe realizar una buena intervención en la pacientes con disartria de forma muy práctica:

INTERVENCIÓN DISARTRIA

Como ya hemos visto, la intervención en disartria aborda diferentes áreas o aspectos que se encuentran afectados en este trastornos. Para ello os oresentamos más ejercicios o actividades para la rehabilitación, muy útil para cada área.

El tratamiento de la disartria se enfica en la rehabilitación de las estructuras que intervienen en la respiración, prosodia, resonancia, fonación y articulación; cabe resaltar que lo primero que se debe corregir es la postura de la perso a que se va a trabajar.

Para la articulación, se comenzará con ejercicios pre - articulatorios y ejercicios de respiración que pueden ser:

- Fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velos

- Ejercicios de mímica facial

- Movimientos linguales en todas las direcciones

- Gimnasia respiratoria

- Soplos de jadeo

- Espiración prolongada sin y con vocalizaciones

- Creación del esquema fonemático de los diferentes sonidos verbales

Se continuará con:

- Consonantes unidas a vocales

- Habla silabeada

- Repetición de frases y oraciones marcando la articulación

- Habla sobre articulada

- Cuchicheo extenso e intenso

- Sincronización entre la escritura y el habla

- Habla con lentitud exagerada

Es importante trabajar praxias con los órganis fonoarticuladores con el fin de facilitar la intervención.

Para mejorar el timbre y aumentar la intensidad se indica reforzar la musculatura velofaríngea, fundamental en aquellos casos en los que sea necesarii evitar la hioernasalidad y el escape de aire nasal y la incoordinación fonorespiratoria.

- Funcionalismo P, K, S

- Soplo de jadeos

- Ejercicios s - t

- Desnasalización a partir de la J y la S

- Staccato con K y P

- Técnicas de empuje si el paciente tiene posibilidad

- Modificación de la posición de la lengua

- Aumento de la intensidad

- Disminución del tono

- Retroalimentación auditiva

Para mejorar el timbre espástico se indicarán:

 - Ejercicios de relajación del tracto buco - faringo - laríngeo

- Emisión con inclinación y rotación de la cabeza

- Sinquinesia máxilo - vocal

- Masticación sonora verbal

- Técnica de bostezo - suspiro

- Terapia de canto

Para el control del aumento de la intensidad, se pueden emplear estas últimas técnicas, además de:

 - Retroalimentación auditiva

- Contraste de intensidades

- Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones

Para mejorar la monotonía se indican:

- Terapia de canto

- Conversación mediante el canto

-  Variación de tonos e intensidades

- Imitar patrones de entonación

- Repetición de oraciones marcando entonación, oraciones interrogativas, afirmativas y contrastantes

- Repetición de oraciones marcando elementos de enlace

- Interjecciones

- Retroalimentación

Para la fluidez, pretendemos que el usuario obtenga un habla más fluida, siempre y cuando ya realice de forma correcta la articulación de los fonemas, sinfones y palabras

- Técnicas espiratorias

- Técnicas de ritmo

- Técnicas de entonaciones

- Masticación sonora verbal

- Staccato

- Conversación mediante el canto

Terapia para la respiración

- Toma del aire nasal y expulsión lenta por la boca

- Toma del aire acompañada de movimientos de expansión toracoabdominal

- Toma de aire con control espiratorio abdominal

- Relajar abdimen en inspiración y contraer durante la espiración

- Espiración con sonidos neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser cada vez más largo, con frases y oraciones cada vez más largas

Terápia para la deglución

- Estimular los labios, la lengua y faringe

- Ejercicios de mímica facial

- Contractura velar y farínfea 

-  Técnicas masticatorias

- Técnicas de empuje

- Postura corporal adecuada

- Adecuación de la dieta

Alternativas en caso de no lograr el objetivo:

1. Prótesis del paladar: esta es una placa la cual ayuda a disminuir la hipernasalidad del usuario

2. Inyección del teflón: es utilizada en parálisis de pliegues vocales, con el fin de aumentar el tamaño del oliegue afectado, para reducir el rango de excursión que tiene que realizar el pliegue intacto para realizar la fonación

3. Amplificador: es utilizado en aquellas personas que tienen una intensidad tan disminuida que dificulta la percepción de sus mensajes

PAUTAS PARA LA INTERVENCIÓN.

Aquí os dejamos algunas orientaciones o principios para tener en cuenta cuando realizamos una rehabilitación logopédica con pacientes disártricos:

Los objetivos generales que suelen seguir en el tratamiento de la disartria, son:

• Corregir o establecer estrategias de comunicación.
• Crear mecanismos compensatorios para las alteraciones funcionales.
• Actuación Psicológica adecuada,según paciente y familia.

Por otro lado, en la intervención debemos plantear una objetivos específicos que concreten los aspectos que vamos a trabajar o que nos sirvan como una pequeña guía para planificar las sesiones.en cada paciente se desarrollaran unos objetivos, tantos generales como específicos, diferentes en cuestión de sus dificultades o problemas que presente cada uno, ya que es imposible poder generalizar una trastorno sin tener en cuenta las variables personales de cada uno. Aun así, os presentamos algunos de los objetivos específicos que podían guiar al tratamiento:

- Mejorar el funcionamiento de los órganos articulatorios.
- Modificar y orientar la actividad de alimentación, teniendo en cuenta de forma particular la mastiación y deglución
- Contribuir a la eliminación de la sialorrea. 

-  Desarrollar una correcta respiración proporcional para el habla.
- Trabajar sobre las cualidades de la voz,fundamentalmente tono, timbre, intensidad y resonancia con el objetivo de corregir o compensar las alteraciones fonéticas

- Favorecer el ritmo y la fluidez verbal. 

- Trabajar para mejorar la entonación y la expresividad.

En consecuencia a los objetivos que desarrollamos hemos de confeccionar las diferentes actividades que vamos a llevar a cabo en la intervención, y dependencia de los objetivos elegidos, escogeremos diferentes actividades que trabajen distintos aspectos. En esta entrada aparecen algunas orientaciones para poder realizar ejercicios dentro de distintas áreas. Os las presentamos a continuación

PRAXIS ARTICULATORIA.

Las parálisis o alteraciones de tipo hipo o hipertonía muscular son trastornos frecuentes que afectan el habla del paciente disártrico.

-  La gimnasia contribuye a restablecer la funcionabilidad de los órganos articulatorios (movilidad, coordinación y precisión). Las movilizaciones puede ser pasivas y activas.

-    Los movimientos articulatorios siempre debemos realizarlos frente a un espejo para facilitar que el paciente imite al especialista.

-      Si el paciente no puede controlar la cabeza o el tronco o padece de debilidad postural y cinética en los labios y lengua y no tiene control de la sialorrea, no es posible iniciar el tratamiento sentado, por lo que se realizará en posición decúbito (tumbado). También  existen otras posiciones que permiten la ejecución del tratamiento

EJERCICIOS DE RESPIRACION

-  Ejercicios preparatorios para comenzar a trabajar la respiración. Los ejercicios respiratorios, ayudan a mejorar la capacidad y control espiratorio, para lograr mejorar las cualidades de la voz y el habla.

   Lograr que el paciente diferencia la respiración bucal y nasal. 

   Desarrollar una buena coordinación fonorespiratoria.

  Recomendar la respiración costo diafragmática, orientando determinadas técnicas.

     EJERCICIOS PARA LA VOZ

   Primeramente debe realizarse un examen laringoscópico para constatar el estado del aparato fono - respiratorio. 

   Favorecer las cualidades de la voz (timbre, intensidad y tono)

   Relajación de las cuerdas vocales.

  EJERCCIOS DE ENTONACIÓN Y EXPRESIVIDAD 

  Trabajar la entonación melodía y expresividad

  Trabajo de pausas y entonación con distintas formas de expresión

  Utilización de la terapia musical, tanto individual como grupal, donde utilize el canto, poesías, juegos de palabra, etc.

 

 

 

 

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Disartria asociada a algunas enfermedades

DISARTRIA ASOCIADA A LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

Es una enfermedad progresiva y degenerativa de las células del cuerno anterior de la médula, de los núcleos motores del nervio craneal y de las vías córticoespinales y córticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior, dando una disartria flácida- espástica (mixta) en la que predominan la sintomatología de uno de estos sistemas motores en dependencia de la cuantía en la afectación de los mismos. De hecho en la práctica clínica es frecuente descubrir que ciertos procesos no quedan confinados a uno de los sistemas motores sino que se afecten varios de ellos.

ETOLOGÍA: desconocida, se sugieren agentes víricos o factores genéticos. Su ocurrencia es después de la edad media.

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: en casos graves puede haber anartria. Hay grados variables de espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma generalizada y aislada de algunos fonemas.

VOZ: Si hay espasticidad se caracteriza por ser  dura, forzada, ahogada, espástica. Si hay flacidez es una voz con soplo, hipotonía y tono grave. En todos los casos hay monotonía, hiperrinofonía, disminución de la extensión tonal y sensación de “voz mojada”, tiempo de fonación disminuido, incoordinación fonorespiratoria.

LABIOS MANDÍBULA Y VELO: Reducida la fuerza y el ritmo de movimientos. Alternos, parálisis o paresia velar y de pared faríngea posterio.

LENGUA: hipotrófica, con bordes irregulares, fasciculaciones, movimientos lentos y reducidos. LARINGE: puede ser normal, hipoaducción o hiperaducción, movimientos de aducción y abducción reducidos.

OTROS: paresia de músculos respiratorios, llanto y risa pseudobulbares, estridor, temblor extrapiramidal, disfagia.

TERAPIA: está centrada en mejorar la articulación, la hipofonía, la hiperrinofonía y la disfagia.

DISARTRIA ASOCIADA A LA ESCLEOROSIS MÚLTIPLE

Enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central cuya evolución es por crisis y que ocasiona una disartria atáxico-espástica. Es la causa más frecuente de discapacidad neurológica en el adulto joven y es la más común de las enfermedades por alteraciones de la mielina del Sistema Nervioso Central. Generalmente los nervios periféricos no están afectados

ETIOLOGÍA: se invocan causas autoinmunes, infecciosas, factores genéticos. La inflamación, mediada por linfocitos T, sería la base de las manifestaciones clínicas de desmielinización. Otra posibilidad sería la existencia de factores gliotóxicos y neurotóxicos que originan fenómenos autoinmunes.

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: lenta, forzada, con imprecisiones articulatorias por la espasticidad y la ataxia. Pausa por mal manejo espiratorio, en casos graves puede llegar a la anartria. También puede haber disprosodia.

VOZ: hipofonía, tono grave, monotonía, extensión disminuida, hiperrinofonía, exhaustación, tiempo de fonación disminuido.

LABIOS LENGUA Y MANDÍBULAS: movimientos lentos, tensos e irregulares y limitados.

VELO: movimientos incoordinados y limitados. Paladar elevado.

LARINGE: Normal, movimientos incoordinados y reducidos.

OTROS: ataxia, paresias, nistagmo, temblor cinético y otros síntomas de motoneurona superior y cerebelo.

TERAPIA: tratamiento de la respiración, la intensidad y la disprosodia.

DISARTRIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE WILSON

La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre con depósitos del mineral en el cerebro y en el hígado fundamentalmente, lo que se traduce en graves alteraciones neurológicas y hepáticas. Desde el punto de vista neurológico se caracteriza por distonía, rigidez, alteraciones fonoarticulatorias y trastornos psiquiátricos. La memoria y la atención son áreas muy afectadas. Puede haber atrofia cerebral que incluye lóbulo frontal y cerebelo por el efecto básico del cobre y por isquemia secundaria a las alteraciones vasculares secundarias. Se habla también de una forma neuropsiquiátrica dominante. El resultado es una disartria atáxica hipocinética espástica.

ETIOLOGÍA: autosómico recesivo. Se han encontrado alteración del cromosoma. Lesiones del núcleo caudado, lenticular así como el tálamo con desconexión de éste con la corteza dando la llamada “afasia subcortical”.

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: trastornos articulatorios generalizados graves que pueden llegar a la anartria, silencios inapropiados y todos los síntomas descritos ya de la ataxia, la espasticidad y la hipocinesia.

VOZ: intensidad, extensión y tiempo de fonación disminuidas tono grave, voz ahogada por la estenosis fonatoria, nasalidad aumentada y todos los síntomas de atetosis, rigidez, y distonía. LABIOS, LENGUA Y MANDÍBULAS: movimientos restringidos, espasticidad, rigidez., movimientos alternos lentos e imprecisos.

VELO: movimientos reducidos y lentos, incoordinación y epasticidad.

LARINGE: hiperaducción de cuerdas vocales por espasticidad.

OTROS: trastornos hepáticos, postura distónica, anillos de Kayser – Fleischer en la córnea por acúmulo del cobre.

TERAPIA: Dieta baja en cobre, D·penicilamina para el timbre duro, la nasalidad, la espasticidad, la entonación y la articulación.

Otras clasificaciones

Además de la clasificación habitual que ya se explicó al principio del blog, hay otras clasificaciones como la que hace Darley, Aronson y Brown. modificada por Prater.

- Por el sitio de la lesión (Prater)

• Disartria por trastornos de la motoneurona superior.
• Disartria por trastornos de la motoneurona inferior.
• Disartria por tratornos cerebelosos.
• Disartria por trastornos extrapiramidales.
• Disartria por trastornos de múltiples sistemas motores.

- Por las características sintomatológicas

• Disartria espástica
• Disartria flácida
• Disartria atáxica
• Disartria discinética (hipercinética, hipocinética)
• Disartria mixta

- Por las características articulatorias

• Disartria generalizada (trastornos de la articulación general y aislada)
• Estado disártrico (evolutiva, cambiante)
• Restos disártricos (trastornos de la articulación general y no en la articulación aislada)

En general se le llama neurogénica a la disartria causada por alteraciones de los nervios; miopáticas a las causadas por trastornos de los músculos; apráxicas a las causadas por trastornos de la coordinación motora.